A hipertensão renovascular pode ter duas etiologias: displasia fibromuscular (que acomete principalmente mulheres jovens) e a aterosclerótica (mais comum entre hipertensos resistentes). Sua prevalência não está bem estabelecida, já que cada estudo enfoca uma determinada população. Em hipertensos em geral varia de 0,5 a 5% enquanto entre hipertensos resistentes varia de 20 a 25%.

Existem três formas de apresentação distintas:

  • Estenose de artéria renal: alteração anatômica muito comum (homens > 70 anos: 62% - achado de autopsia).
  • Hipertensão renovascular: renina dependente, conseqüente à alteração anatômica.
  • Nefropatia isquêmica: perda da função renal por isquemia decorrente da doença renovascular.

Indicações de investigação:

  • HA resistente.
  • Início de HA antes dos 30 anos ou após 55 anos.
  • HA maligna.
  • HA moderada a severa com doença aterosclerótica difusa.
  • Sopro abdominal.
  • Uremia induzida por uso de IECA ou sartan.
  • Assimetria renal na USG.

O padrão ouro para o diagnóstico é a arteriografia renal, porém, por se tratar de exame invasivo, outros testes de rastreamento devem ser realizados, sendo os mais comumente utilizados o doppler scan de artéria renal e a cintilografia renal basal e com captopril. Ressaltamos que este último não se limita a ser um teste de imagem, mas também um importante teste funcional capaz de orientar na escolha da terapêutica, invasiva (revascularização) ou medicamentosa.

Rotina de investigação:

O screening inicial para HA renovascular se baseia em testes funcionais (Cintigrafia renal com e sem captopril, dosagem de atividade de renina plasmática e dosagem de renina nas veias renais) ou testes de imagem (Doppler de artérias renais, angioressonância ou tomoangiografia de artérias renais). Os métodos mais utilizados na prática clínica são a Cintigrafia renal e o Doppler de artérias renais.

Cintigrafia renal com e sem captopril:

  • Sensibilidade: 51 - 96% - Especificidade: 77%.
  • Sensibilidade diminui em pacientes com disfunção renal.
  • Rim isquêmico: fluxo sangüíneo renal (FSR) depende da vasoconstricção da arteríola eferente mediada pela angiotensina II.
  • IECA –  angiotensina II –  FSR –  captação e excreção do radiofármaco.
  • Assimetria no fluxo e diferença entre a cintigrafia basal e com captopril apontam para estenose artéria renal funcionalmente significativa.

Doppler de artérias renais:

  • Sensibilidade: 84 – 98% Especificidade: 90 - 98%.
  • Aumento da velocidade do fluxo sangüíneo pela artéria renal mostra a presença de estenose significativa.
  • Trata-se de um método exclusivamente de imagem, porém atualmente existem vários critérios que apontam para uma estenose funcionalmente importante, como por exemplo: velocidade do pico sistólico > 180cm/s, relação pico sistólico renal/aórtico > 3,5.

Arteriografia renal convencional ou angiografia digital por subtração:

Padrão ouro

  • Indicada quando os exames anteriores são sugestivos de HA renovascular ou inconclusivos.
  • Identifica a lesão anatômica porém não mostra a sua importância funcional.
  • Complicações: nefropatia induzida pelo contraste, pseudo-aneurisma, hematomas, dissecção aórtica ou renal.

Terapêutica:

  • Objetivo: controle da PA e preservar a função renal.
  • Formas de tratamento: medicamentoso, angioplastia percutânea com stent ou revascularização cirúrgica.

Medicamentoso:

Deve ser o tratamento de escolha sempre que a função renal estiver preservada e seja possível controlar os níveis tensionais com esquemas anti-hipertensivos habituais.

Angioplastia percutânea:

  • Displasia fibromuscular: 40-50% cura da HA e 40-50% com melhora do controle da PA.
  • Doença aterosclerótica:
    • Sucesso da técnica: 90% / Patência do enxerto em 5 anos: 86%.
    • Cura da HA: 0-16% / Melhor controle da PA: 47-85%.
    • Função renal: 1/3 melhora, 1/3 não altera e 1/3 piora.

Revascularização cirúrgica:

Critérios que sugerem uma má resposta à PTCA, levando portanto à indicação cirúrgica:

  • Rim < 8 cm.
  • Creatinina sérica > 3,0mg/dL.
  • Causas associadas de disfunção renal (DM).
  • HA longa data.
  • Estenose bilateral de artéria renal.
  • Disfunção renal de longa data.
  • Doença aterosclerótica grave disseminada.
  • Disfunção de VE.

Referências:

Bloch MJ, Basile J. Clinical insights into the diagnosis and management of renovascular disease. An evidence-based review. Minerva Med 2004; 95(5):357-73.

Marquand A, Hanon O, Fauvel JP, Mounier-Vehier C, Equine O, Girerd X. Validity of the clinical prediction rule for the diagnosis of renal arterial stenosis in hypertensive patients resistant to treatment. Arch Mal Coeur Vaiss 2000; 93(8):1041-1045

van Jaarsveld BC, Krijnen P, Derkx FH, Deinum J, Woittiez AJ, Postma CT, Schalekamp MA. Resistance to antihypertensive medication as predictor of renal artery stenosis: comparison of two drug regimens. J Hum Hypertens 2001; 15(10):669-676.

UFRJ ProHArt - Programa de Hipertensão Arterial
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