A hipertensão arterial resistente é definida como a falência em controlar a pressão arterial de consultório apesar do uso de 3 ou mais anti-hipertensivos com diferentes mecanismos de ação, em doses plenas, incluindo um diurético.
Hipertensos resistentes apresentam três características distintas: níveis tensionais mais elevados no momento do diagnóstico, mais lesões de órgãos-alvo e maior prevalência de hipertensão arterial secundária.
A ausência de resposta ao tratamento anti-hipertensivo pode se dar por diferentes fatores relacionados ao próprio paciente, ao médico assistente e/ou à gravidade da doença.
Fatores relacionados ao paciente:
Fatores como obesidade, resistência à insulina, tabagismo, uso abusivo de álcool, ingesta excessiva de sal estão fortemente relacionados à resistência ao tratamento. A dificuldade em adotar medidas higiênico dietéticas que modifiquem estas condições perpetuam a dificuldade do controle da PA nestes pacientes.
A questão da adesão ao tratamento é um fator de difícil avaliação. Vários estudos têm utilizado instrumentos para tornar essa avaliação possível no âmbito assistencial sugerindo ações no sentido de melhorá-la. Sabemos que quanto maior o número de anti-hipertensivos prescritos, menor é o controle da PA, possivelmente pela piora da adesão devido ao alto custo, ao número excessivo de drogas em diversas tomadas e ao maior número de efeitos colaterais.
Fatores relacionados ao médico assistente:
As dificuldades em relação à adesão à terapêutica devem ser superadas pelos médicos, procurando reduzir o custo do tratamento, diminuir o número de tomadas das drogas, valorizar os efeitos colaterais referidos pelo paciente e enfatizar as medidas higiênicos dietéticas.
Outro fator importante é a utilização de terapêutica sub-ótima com associações de drogas anti-hipertensivas e/ou doses inadequadas e principalmente a sobrecarga de volume pela não utilização de diuréticos. É importante também observar as interações medicamentosas com drogas que elevam a PA e quando possível suspendê-las.
Falha na medida da pressão arterial é outro fator que deve ser levado em consideração. A rigidez arterial, o uso de manguitos de largura inadequada e a não observância aos procedimentos preconizados para a correta medida da PA são importantes causas de pseudo-resistência.
HAR verdadeira x HAR do jaleco branco:
Afastados os fatores relacionados ao paciente e ao médico assistente, o próximo passo é considerarmos a presença de efeito do jaleco branco, isto é diagnosticarmos o paciente como hipertenso resistente verdadeiro ou hipertenso resistente do jaleco branco.
Estudos demonstram que 25 a 75% dos hipertensos resistentes são na verdade hipertensos resistentes do jaleco branco, isto é, quando avaliados pela MAPA têm níveis tensionais normais. O diagnóstico correto é fundamental para diminuir custos com investigação de hipertensão arterial secundária, número de consultas médicas e tratamento excessivo destes pacientes que parecem apresentar menor risco cardiovascular do que os hipertensos resistentes verdadeiros.
Segundo o VII JNC e as diretrizes da Sociedade Européia de Hipertensão e Sociedade Européia de Cardiologia, a MAPA é o único método não invasivo para confirmação do diagnóstico de HAR verdadeira diferenciando-a da HAR do jaleco branco. As Diretrizes Brasileiras da Sociedade Brasileira de Cardiologia, Sociedade Brasileira de Hipertensão e Sociedade Brasileira de Nefrologia corroboram esta indicação.
Assim, todo paciente portador de hipertensão resistente (PA de consultório > 140 x 90 mmHg apesar do uso adequado de 3 ou mais drogas anti-hipertensivas) deve ser submetido à MAPA para diagnóstico de HAR verdadeira (pressão arterial de consultório > 140 x 90 mmHg e pressão arterial média de vigília na MAPA > 135 x 85 mmHg) ou HAR do jaleco branco (pressão arterial de consultório > 140 x 90 mmHg e pressão arterial média de vigília na MAPA < 135 x 85 mmHg).
Os pacientes diagnosticados como HAR do jaleco branco devem ter sua medicação anti-hipertensiva mantida apesar dos altos níveis de PA de consultório, enquanto os portadores de HAR verdadeira devem ter sua medicação ajustada e iniciar investigação de hipertensão arterial secundária, em especial HA renovascular e Hiperaldosteronismo primário.
Fluxograma de diagnóstico e conduta na Hipertensão Arterial Resistente: Passos 1 e 2 | Passo 3 | Passo 4 | Passo 5
Referências:
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